Chimiothérapie, un surdosage mortel à Gustave-Roussy

Au centre anticancer Gustave-Roussy, à Villejuif, une « erreur » de traitement a provoqué la mort d’un enfant soigné par chimiothérapie au mois de mai dernier. Dans son communiqué, l’Institut déclare assumer pleinement l’erreur pharmaceutique ayant conduit à ce décès. Une enquête interne est diligentée avec l’Agence régionale de santé.

Difficultés d’organisation rencontrées depuis quelques années

Le 25 juillet dernier, France 2 a diffusé un reportage qui fustige la mauvaise organisation de la pharmacie au centre anticancer Gustave-Roussy. Le lendemain, l’Etablissement a reconnu un défaut d’enregistrement d’un produit dans son stock ayant causé la mort d’un enfant. L’erreur, d’origine humaine, n’a pas été identifiée malgré quatre contrôles tout au long du processus de production.

France 2 affirme que des médecins de l’Institut ont décelé des anomalies à répétition depuis deux ans. D’ailleurs, le 14 juin 2019, ils auraient adressé une lettre à Agnès Buzyn, ministre de la Santé, et à Michel Cadot, Préfet d’Ile-de-France. Portant sur la chaine de contrôle de la production et la délivrance de chimiothérapie, ces anomalies récurrentes ont des conséquences graves pour les patients.

Si Gustave-Roussy reconnait volontiers des « difficultés », l’Etablissement assure cependant que les erreurs détectées sont sans conséquences cliniques pour les malades. Dans la grande majorité des cas, elles n’engendrent que des retards de livraison des poches de traitement. Ce qui a pour effet d’allonger le temps d’attente en hôpital de jour.

Insuffisance des études sur les erreurs médicamenteuses en oncologie

Chaque année, la pharmacie du centre anticancer Gustave-Roussy produit 90 000 poches de traitement. Deux robots ont été installés courant 2018 pour augmenter sa productivité. 40 % de sa production sont désormais automatisées. Ils représentent un atout dans la préparation et la sécurité des médicaments. Néanmoins, leur usage se limite aux produits les plus utilisés à cause des contraintes des paramétrages spécifiques à chaque produit.

Par contre, en matière de contrôle, ces automates réalisent des contrôles gravimétriques sur l’ensemble des préparations médicamenteuses. Ce qui permet de garantir la correspondance entre la dose prescrite par le médecin et la dose préparée. Par ailleurs, depuis cet évènement tragique, l’Institut a adopté des mesures pour le contrôle des produits préparés manuellement et la sécurisation de la production.

Parmi les mesures mises en place figurent les mesures informatiques correctives, le contrôle par spectrométrie de masse, etc. L’objectif est d’éliminer les erreurs. En effet, les traitements en oncologie sont prescrits en milligramme par mètre carré de surface corporelle. Tout écart, ajouté aux risques de la chimiothérapie et aux vulnérabilités des patients, est potentiellement dangereux.

Sources : Le Figaro